Blurred Vision
ตามัว และ การตรวจตาเพื่อหาสาเหตุตามัว
Qx diag: สาเหตุ refractive error, cloudy media หรือ sensory เสีย

Visionแปลว่า การมองเห็น การมองเห็นสามารถวัดได้หลายลักษณะ เช่น
วัดความสามารถในการมองเห็นวัตถุขนาดเล็ก เรียก Visual acuity
วัดความสามารถในการจำแนกสี เรียก Color vision
วัดความกว้างของลานสายตา เรียก Visual field เป็นต้น

Blurred vision มองเห็นไม่ชัด ตามัว เป็นได้หลายๆแบบ มองไกลไม่ชัด มองสิ่งเล็กไม่ชัด ภาพเบลอ เห็นเป็นม่านดำ มองด้านข้างไม่เห็น และอื่นๆ ก็รวมอยู่ในกลุ่มนี้ทั้งหมด

สาเหตุ
สาเหตุสำคัญที่ทำให้ตามองไม่ชัด แยกเป็น 3 กลุ่ม (สายตา, media, ระบบประสาทรับแสง )
แต่มีบางรายเห็นชัดแต่แกล้งไม่เห็นจัดเป็นกลุ่มที่ 4
1. Refractive errors สายตาผิดปกติ
2. Optical media ขุ่น(cornea, aqueous, lens, vitreous)
3. ประสาทรับแสงผิดปกติ(จอประสาทตา เส้นประสาท หรือ สมอง)
4. แกล้งทำเป็นไม่เห็น (Malingering) ตรวจยากต้องให้จักษุแพทย์ตรวจ ผู้ป่วยมีปัญหาด้านกฎหมายเช่น เอาประกัน เกณฑ์ทหาร……

การตรวจหาสาเหตุ ตามัว
1. Pin hole วัดสายตาขณะมอง Snellen’sc chart หากมองผ่านรูเล็ก แล้วชัดขึ้น 2 แถว
แสดงว่าเป็น refractive error
2. Pen light ไฟส่องดูกระจกตา, anterior chamber, Lens มีขุ่นหรือไม่
3. Red reflex โดยใช้ direct ophthalmoscope หากไม่เห็น red reflex อาจเป็นที่ lens(cataract…), vitreous (opacity,hemorrhage…), retinal disease(detachment…) ส่งพบจักษุ

ตรวจทั้งสามข้อ จะแยกได้ว่าเป็น สายตาผิดปกติ หรือมีความขุ่นมัวของ media หรือไม่
4. Intraocular pressure(IOP) measurement วัดความดันตาเรื่องต้อหิน

ต่อไปตรวจเกี่ยวกับระบบประสาทสายตา(จอประสาทตา เส้นประสาท สมอง)
5. Pupil reflex ถ้าผิดปกติแสดงว่า ความผิดปกติอาจอยู่ได้ที่ retina/optic nerve ดังนี้
5.1 Direct light reflex, consensual light reflex
ส่องไฟ: pupil ด้านเดียวกันหด ด้านตรงข้ามก็หด คือ ปกติ
5.2 Afferent pupillary defect
ส่องไฟ: ด้านที่ส่องไม่หด เปลี่ยนข้างส่อง ด้านเดิมกลับหด
คือ ประสาททางเข้าด้านนั้นเสีย แต่ทางออกดี[เข้า CN-II ออก CN-III]
5.3 Alternative light test(Swing flashlight test)
ส่องไฟ:ส่องตาด้านหนึ่ง[หด2ข้าง] แล้วเลื่อนโดยเร็วไปส่องอีกตาหนึ่ง[หด2ข้าง]
แล้วเลื่อนกลับมาข้างเดิม[หด2ข้าง] คือ ปกติ
5.4 RAPD[relative afferent pupillary defect], Marcus Gunn pupil
ทดสอบเปรียบเทียบการรับแสงของตาสองข้าง
ส่องไฟ: ส่องตาด้านหนึ่ง[หด2ข้าง] แล้วเลื่อนโดยเร็วไปส่องอีกตาหนึ่ง[ขยาย2ข้าง]
แล้วเลื่อนกลับมาข้างเดิม[หด2ข้าง]
คือ ผิดปกติ(positive) เปลี่ยนไปส่องอีกข้างแล้วขยาย
แสดงว่า ความผิดปกติอาจอยู่ที่ macula ถึง prechiasmatic optic nerve lesion
เลื่อนส่องให้เร็วเพื่อเปรียบเทียบการรับแสงว่าอีกข้างรับน้อยกว่าอีกข้างหรือไม่
ควรทำในที่มืด
ตัวอย่างตาซ้ายผิดปกติ: ส่องตาขวา[หด2ข้าง] แล้วเลื่อนส่องตาซ้าย[ขยาย2ข้าง]
แล้วเลื่อนมาตาขวา[หด2ข้าง]
เป็นเพราะตาซ้ายรับแสงได้น้อย แสงจึงกระตุ้นตาซ้ายได้น้อยกว่าเมื่อเทียบกับส่องตาขวา
6.Direct ophthalmoscope หยอดยาขยายม่านตาโดยจักษุแพทย์
ตรวจดูจอประสาทตา optic disc,cup to disc ratio(c:d)[] macula, retina vessels….
7.Visual field ดูรูปแบบของ visual field defect เพื่อประเมินตำเหน่งของรอยโรค
แสดง visual field defect ในรอยโรคที่ตำแหน่งต่าง ๆ

สรุป การตรวจหาสาเหตุตามขั้นตอน
1. วัดสายตา ใช้Pin holeดีขึ้น : Refractive error
2. Pen light : Opacity of cornea, anterior chamber, lens
3. Red reflex: Cataract, vitreous opacitu, retinal disease
4. Intraocular pressure(IOP) measurement
5. Pupil reflex ดู light reflex pathway
5.1 Direct light reflex, consensual light reflex คือ ปกติ
5.2 Afferent pupillary defect : CN-II เสีย ออก CN-III ดี
5.3 Alternative light test คือ ปกติ
5.4 RAPD[relative afferent pupillary defect], Marcus Gunn pupil
เลื่อนไปอีกข้างแล้วขยาย คือ ผิดปกติ(positive) :macula-prechiasmatic optic nerve lesion
6. Direct ophthalmoscope: Retinal diesease
7. Visual field: chiasmatic-occipital lope lesion
8. หากปกติทั้งหมด เป็น amblyopiaหรือ malingering
ตรวจเสร็จ จะทราบว่าเป็นโรคที่ตำแหน่งใด
:สายตา, cornea, anterior chamber, Lens, vitreous, retina, nerve, brain:

การหาสาเหตุ ถามอาการ
1.onset ระยะเวลาที่เริ่มเป็น
sudden:: vascular:vitreous hemorrhage,
acute:: inflammation:uveitis,
gradual:cataract,open angle glaucoma,
2.course การดำเนินโรค
temporary(DM)/ permanent
Better/worse/ stable
Slowly progress/ quicky
3.characteristics
เป็นข้างเดียวหรือสองข้าง
มัวเป็นบางระยะที่มอง: มองไกล้ๆไม่ชัด
มัวช่วงกลางวันหรือเย็น
มัวเป็นจุดๆหรือทั้งหมด
4.associated symptoms
ปวดคา กลัวแสง ลืมตาไม่ขึ้น(cornea injury) ตาแดง(uveitis)
มีคล้ายไฟแลป ม่านลอยก่อนเกิดตามัวหรือไม่(retinal detachment)
5.underlying disease
DM; เป็นนานหรือยัง คุมได้ดีไหม๊
6.Past history
ประวัติการใส่แว่น,โรคตา,อุบัติเหตุ,การผ่าตัดดวงตา,การใช้ยา(steroid,chloroquin)
การสูบบุหรี่, ดื่มสุรา


การรักษาขึ้นกับโรคที่เป็น
1.Refractive error
Rx.แว่นตา, contact lens และการผ่าตัด(LASIK,PRK)
2.Opaque optical media
Rx.
Cornea abrasion(pressure patch)
Traumatic hyphema(bed rest)
cataract(cataract extraction with intraocular-Len)
3.Abnormal sensory pathway
Rx.retinal detachment, macular edema, tumor, hypertensive และ diabetic retinopathy ส่งพบจักษุแพทย์
4.Malingering ต้อง exclude รอยโรคจากสมองทำให้เป็น cortical blindness
ตัวอย่างโรคที่ทำให้เกิดตามัวเฉียบพลัน

แยกตามตำแหน่ง
1.Cornea : abrasion, corneal ulcer, cornea edema
2.Uvea: uveitis
3.anterior chamber: hyphema
4.Lens: dislocation
5.Vitreous: hemorrhage
6.Retina: central/branch retinal artery/vein occlusion, neovascularization, detachment
7.Optic nerve: optic neuritis, traumatic neuropathy, anterior ischemic optic neuropathy
8.Brain: CVA
9.Globe: endophthalmitis, rupture globe

แยกตามกลุ่มสาเหตุ
1. Vascular causes
central retinal artery occlusion, branch retinal artery occlusion
central retinal vein occlusion, branch retinal vein occlusion
anterior ischemic optic neuropathy, abnormal vessels (esp. neovascularization) with hemorrhage
cerebrovascular accident
2. Inflammatory causes ; corneal ulcer, hypopyon, acute uveitis, endophthalmitis, optic neuritis
3. Traumatic causes
corneal abrasion, corneal opacity, ruptured globe, hyphema
lens dislocation, vitreous hemorrhage, traumatic optic neuropathy
4. Poisoning ; methyl alcohol
5. Others ; retinal detachment, acute glaucoma
Ref.
**Blurred Vision**